智研精品報(bào)告

2017年我國醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢分析【圖】

醫(yī)保 2018-06-14 07:13

國家醫(yī)療保障局將下設(shè)8個(gè)組成部門，包括辦公廳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)司、協(xié)議及法規(guī)司、內(nèi)控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險(xiǎn)研究室。

未來醫(yī)保局醫(yī)保支付制度改革，在不斷探索中推行了總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)，以及最新推行的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等多元醫(yī)保支付方式。醫(yī)保局作為醫(yī)療服務(wù)的主要支付方，將加快與醫(yī)療服務(wù)提供方（衛(wèi)健委）分離的政策制定，強(qiáng)化購買方對醫(yī)療服務(wù)體系的治理作用，開展新一輪的醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保基金將全面走入精細(xì)化管理時(shí)代，主要工作方向?qū)@建設(shè)健康的醫(yī)保基金收支結(jié)構(gòu)及整體醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)。醫(yī)保局成立之后，我們預(yù)計(jì)將會(huì)有更多相關(guān)政策加速落地，對醫(yī)保信息化整個(gè)行業(yè)帶來新一輪政策推動(dòng)。

過往醫(yī)保支付制度改革相關(guān)政策

時(shí)間	頒發(fā)部門	政策內(nèi)容解讀
2011年	人社部	《關(guān)于進(jìn)一步完善支付方式改革的意見》要求各地結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。此外，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。
2013年	人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部	《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》指出按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)的改革方向。各統(tǒng)籌地區(qū)利用兩年左右的時(shí)間全面啟動(dòng)總額控制管理。
2014年	人社部	《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》明確提出要優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)。
2014年	人社部	《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》要求通過兩年時(shí)間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。
2015年	發(fā)改委、人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局	《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》明確提出要求將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，建立健全醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和公開機(jī)制，改革醫(yī)保支付方式，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。
2016年	國務(wù)院	《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》要求系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2017年	人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委	《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》提出全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。
2017年	國務(wù)院	《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)試點(diǎn)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

相關(guān)報(bào)告：智研咨詢發(fā)布的《2018-2024年中國綜合醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析及市場前景預(yù)測報(bào)告》

在我國藥品市場環(huán)境不斷變化中，藥品市場充分競爭，公立醫(yī)院銷售藥品價(jià)格全部通過集中招標(biāo)采購確定，醫(yī)?？刭M(fèi)能力和藥品價(jià)格市場監(jiān)管能力也明顯增強(qiáng)。2015年6月，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品最高限價(jià)管理，藥品價(jià)格“天花板”被撤銷，完善藥品采購機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場競爭形成。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性，將藥品進(jìn)行分組，按照某個(gè)基準(zhǔn)價(jià)確定各組藥品的醫(yī)保補(bǔ)償水平。醫(yī)保藥品支付價(jià)是一種通過限制醫(yī)保補(bǔ)償水平實(shí)現(xiàn)對藥品費(fèi)用進(jìn)行控制的政策，主要是通過減少對高價(jià)藥品的需求和刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)。

在2017版醫(yī)保目錄公布之后，被視為醫(yī)藥市場最重要影響因素的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正在由人社部積極準(zhǔn)備發(fā)布中，但由于政策與藥品市場價(jià)格協(xié)調(diào)問題、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在問題、一致性評價(jià)問題，截至2017年底，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還沒有正式出臺(tái)。

醫(yī)保支付價(jià)面臨的問題

面臨的主要問題	主要產(chǎn)生原因
政策與藥品市場價(jià)格協(xié)調(diào)問題	醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷和回扣等因素?cái)_亂了藥品市場價(jià)格；實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購，但市場上只有競標(biāo)價(jià)而沒有可參照的市場價(jià)；在采購價(jià)的基礎(chǔ)上又實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院的采購市場不再有。
內(nèi)在機(jī)制性問題	作為單一支付方，醫(yī)保與發(fā)改委、藥品招標(biāo)辦一樣，面臨著“壟斷”問題。醫(yī)保如果置于市場之外制定支付標(biāo)準(zhǔn)，就相當(dāng)于當(dāng)年的發(fā)改委定價(jià)，難以獲得定價(jià)信息；醫(yī)保如果直接入市進(jìn)行帶量采購，則會(huì)面臨集中招標(biāo)采購中，招標(biāo)辦面臨的購買方壟斷的問題，打亂市場機(jī)制。
一致性評價(jià)問題	醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，是針對同通用名的藥品實(shí)施統(tǒng)一的支付基準(zhǔn)價(jià)，因而通用名的藥品能確保療效一致，是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)能否成行的前提。然而，我國醫(yī)藥工業(yè)長期以來以仿制藥為主，較為寬松的仿制藥市場準(zhǔn)入條件，造成我國同通用名藥品由多家企業(yè)生產(chǎn)的普遍現(xiàn)狀，但這些生產(chǎn)企業(yè)在研發(fā)能力、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制等方面差異較大，從而導(dǎo)致我國同通用名藥品質(zhì)量和療效不盡相同。

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)難以出臺(tái)的障礙側(cè)面也反映了對醫(yī)保支付相關(guān)職能部門的迫切需求。這些障礙涉及醫(yī)療保障制度、定價(jià)制度、支付制度，而國家醫(yī)療保障局正是這些職能的統(tǒng)一部門。醫(yī)保局的設(shè)立為促進(jìn)醫(yī)保定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)形成帶來有力保障。其中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最核心的環(huán)節(jié)就是建立定價(jià)模型，附以定價(jià)數(shù)據(jù)。目前全國主流的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有三個(gè)試點(diǎn)省份，定價(jià)數(shù)據(jù)在其中發(fā)揮重要作用。

目前三種主流的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)模式

試點(diǎn)省份	定價(jià)模型
福建模式	最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)由醫(yī)保辦制定。支付結(jié)算價(jià)由統(tǒng)籌基金支付。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在最高銷售限價(jià)的前提下與藥企談判，多次議價(jià)，結(jié)余歸己。
安徽模式	采集安徽省醫(yī)保支付參考價(jià)目錄內(nèi)藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，包括2014年以來全國各省(市、區(qū))省級集中招標(biāo)采購中標(biāo)價(jià)格和安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購實(shí)際成交價(jià)格，即醫(yī)保支付參考價(jià)=省級中標(biāo)價(jià)(全國最低)。
浙江模式	浙江上年該品種成交額÷成交量=醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但浙江控費(fèi)的優(yōu)勢在于全省各片區(qū)一年以來持續(xù)不斷地降價(jià)，降價(jià)結(jié)束后再本省上下聯(lián)動(dòng)導(dǎo)入省交易平臺(tái)，然后再全國左右聯(lián)動(dòng)，屢創(chuàng)新低。

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

2017年1月24日，審計(jì)署發(fā)布2017年一號(hào)公告，公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果：在對28個(gè)省本級、166個(gè)市本級和569個(gè)縣（市、區(qū)），資金金額共計(jì)3433.13億元的醫(yī)保基金進(jìn)行抽查中，共發(fā)現(xiàn)15.78億元醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)問題，約占抽查資金總額0.46%。主要問題包括醫(yī)?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用等。305萬人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成財(cái)政多補(bǔ)助14.57億元，305萬人中有5124人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1346.91萬元。

923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬元。

醫(yī)保基金管理主要問題

存在問題	問題描述
征繳問題	部分地區(qū)和單位存在少繳少征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)貼資金未足額到位、征收的保險(xiǎn)費(fèi)未及時(shí)上繳等問題。
管理問題	醫(yī)保基金支出管理不規(guī)范。
制度問題	制度間銜接不到位，造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，還有部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍在封閉運(yùn)行。
騙保問題	部分機(jī)構(gòu)和少數(shù)自然人騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
違規(guī)收費(fèi)問題	部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)。

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

目前國際上常用的支付方式主要分為以下六種：一是按項(xiàng)目付費(fèi)；二是按人頭支付；三是按單元進(jìn)行支付，包括按床日支付方式和按均次費(fèi)用支付方式；四是按單病種付費(fèi)方式；五是按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）支付；六是按照總額支付方式。我國醫(yī)保以按項(xiàng)目付費(fèi)和按總額支付付費(fèi)為主。DRGs（DiagonsisRelatedGroups）為按疾病診斷分類，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度等數(shù)據(jù)，將病人分入診斷相關(guān)組。

DRGs引入相對權(quán)重值（RW）和病例組合指數(shù)（CMI），以科室、醫(yī)務(wù)人員為分析對象，分別計(jì)算出其各自對應(yīng)的RW和CMI值。分析科室、醫(yī)務(wù)人員的DRGs組分布情況，并基于CMI值對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、安全等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向比較，分析出引起CMI變化的原因，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

2017年1月16日，發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》?！锻ㄖ芬蟾鞯囟壖耙陨瞎⑨t(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)，并定義了320個(gè)病種供各地進(jìn)行具體實(shí)施的選擇。關(guān)于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，《通知》表示“各地確定按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。”由此可見，定價(jià)權(quán)交由各地人社部門，而最終定價(jià)由它們與醫(yī)院談判得出。此外，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)目錄外付費(fèi)病種需由省級醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門匯總后在每年12月底前到人社部備案。

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見。意見要求，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式；到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

隨后在2017年年底到2018年年初，廣西、浙江、四川、河南等多個(gè)省份密集發(fā)布了擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知。截止2017年底，全國已有近三分之二的省份實(shí)施或試點(diǎn)按病種收費(fèi)。

目前北京對DRGs的主要應(yīng)用是醫(yī)院績效評價(jià)，北京衛(wèi)計(jì)委會(huì)公布《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)專科的住院醫(yī)療服務(wù)評價(jià)報(bào)告》，用于對北京地區(qū)主要的105家二、三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行排名。

這種績效評價(jià)產(chǎn)生了積極的結(jié)果：以北醫(yī)三院為例，在實(shí)施了DRGs后，平均住院日從2004年的11.3日，到了2014年降至6.18日；而2015~2017年北京綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組病例失望率有明顯降低。

2015-2017年北京綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率